当院もお盆の連休は終わってしまいました。

うちの長男も夏休みの宿題はやっと全部終わったようです。

難関の自由研究や読書感想文もなんとか・・(^^; )

親としては、早く夏休みが終わって、学校が始まってほしいというのもよくある話でしょうか。

 

みなさんは、診察中に電子カルテを見られたことはありますか?

 

そう言うと次からまじまじと見られてしまうと恥ずかしいのですが、

あまりみなさんをお待たせしないようにシンプルに!?

カルテを書いている こともあるかもしれませんので、悪しからず・・。

 

医師はしばしばカルテを「SOAP」で記載します。

ソープと読んだりしますが、これは、

 

S:Subjective 主観的な   

     患者さんや家族と話した会話や問診の内容。

 

O:Objective 客観的なデータ   

  体温や血圧などのバイタルサイン、診察所見、検査結果など。

 

A:Assessment アセスメント   

  臨床的な問題点の列挙。現時点での評価、仮説。

  現時点で考えうる病態、診断名。その他の鑑別診断など。

 

P:プラン、計画   

  検査計画、治療計画など。

 

といったカルテの書き方の一つの枠組みで、

これを基本骨格として、分かりやすく整理をしながらカルテ記載をすることが一般的です。

 

上記のアセスメントのところで、臨床的な問題点の列挙と記載しましたが、

「プロブレムリスト」といい、診察を行う上で、 これを整理していくことはとても重要となります。

 

例えば、ある高齢の患者さんのカルテでは、

 

#慢性心不全 BNP 257↑ R1.7月

#高血圧

#軽度の認知症

#腰椎圧迫骨折、腰痛

#両側変形性膝関節症

#肺炎球菌ワクチン H30.9月 接種済み

#便秘

#独居

 

といったプロブレムリストとなる場合がありますが、

お子さんの診療などでは複数の疾患が併存することは少ないため、

 

#急性扁桃炎

#アレルギー性鼻炎

#水いぼ

 

くらいの場合もあります。

 

高齢で多疾患併存状態で経過が長くなればなるほど、臨床的な問題点の列挙は重要となります。

 

定期受診も2週に1回のこともあれば、1-2か月に1回のこともあるので、

すべての患者さんのすべての情報を頭に入れておくのは難しいため、

カルテを見ると、その患者さんにとって重要な情報が目に飛び込んできて、

自身のリマインダーとなるように、カルテ記載をするようにしています。

 

臨床上の問題点は、経過の中で症状が改善し、問題点としては終了としたり、優先順位が低くなる場合もあり、また、逆に新たに問題点が追加されることもあります。

 

以上のように、カルテの「A」、アセスメントの欄を適宜、アップデートしていくことは、診療の上でこちらの思考過程の整理にもなります。

 

診察中に医師が電子カルテばかりを見ている、というご意見もあるあるかと思いますので、

そのようなご指摘を受けないように気を付けつつ、

カルテ記載もできるかぎり丁寧に行っていければと思います。